作者导读
叶天士诚乃化裁经方的高手，善于将各种思路有机结合在一起。将半夏泻心汤法与乌梅丸法复合化裁，制肝安胃大有妙效。
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胃部经常反酸烧心？叶天士制肝安胃法大有妙效！
作者：tsp南极
2024.8.4
缘起
一天，一位北京的牙科医生请我帮忙治疗一下自己的问题，主诉如下：“女，52岁，主诉症状是半夜和晨起胃返酸，同时自觉舌面干燥，西医检查有胃窦部炎性结节、甲状腺结节、胆结石、肝囊肿。”
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刻下症状
盗汗，脖子、脸上汗多，吃饭有时也出汗，以前没有，今年明显。稍微吃多一点点，就不消化、自感食物堵在胃部下不去，有时胃部满闷，食欲不好。晨起胃部返酸，略有胃壁热感，最明显的是舌面有干燥感。但是不喜欢喝水。
吃辣的食物会加重病情。早晨起来活动会放屁、无味，感觉肚子里积了气。生气时，头顶部最上面一层有蒙蒙的感觉。有时口苦。左肋下有胀胀的感觉。每天早上醒来时都心悸，活动后消失。疲劳乏力、精神倦怠、怕风。全身怕冷、手足不凉、足三里位置发凉、大椎附近及大椎向下一手掌的位置发凉。
有时会突然面部和颈部有烘热汗出。食指有脱皮。腰部发软。便秘，大便像羊粪，两天一次。小便黄，量少，膀胱有坠感。
腹诊:中脘位置有竖的条索、脐周都是硬结。
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辨证
这个舌象我们可以看出如下的信息：
舌头中部凹陷，这是中焦脾胃虚弱的表现。稍微吃多一点点就不消化、自感食物堵在胃部下不去、有时胃部满闷、食欲不好——这是典型的胃虚心下痞。舌象与症状吻合的很好。
舌头两边的锯齿明显，有两种可能性：（1）湿邪太过严重，舌头被湿邪浸泡肥大，怼到牙齿上就会形成齿痕。（2）舌头两边主肝胆。肝胆气机郁结不通，也会导致舌头两边呈现出波浪形的“荷叶边”，这也也容易被认作湿邪导致的齿痕！如果舌头并不肥大，却边缘锯齿状，即可轻易断定为肝胆不通。本患者舌头不算舌头肥大，当然也不算瘦小舌。那么再根据症候来看，口苦、左肋胀——很明显可以定位肝胆经。如此看来，舌象代表的病机就很明确了，也是吻合得很好。
舌色淡白，阳气不足与血虚不荣均可见到：【真武汤专题】产后全身虚肿、怕冷、乏力五剂大效亚健康、失眠早醒、疲劳倦怠、脚跟酸痛百法不效：寥寥几味药疗效极佳以上两篇医案可以作对比。全身怕冷、足三里位置发凉、大椎附近及大椎向下一手掌的位置发凉——很明显阳虚有寒。舌象与症状继续合一。
通过以上舌象症状对比分析，已经把握了基本的病机。
再根据腰部发软，即可明白肾精不足、腰部缺乏营养的病机。
总体来说，此病的病机集中在肝胆、脾胃、肾脏这三组脏腑。以肝胆、脾胃的矛盾最为突出。
处方
香砂六君子汤合逍遥散加味
加味标粗
香附6，砂仁6，太子参15，生白术9，茯苓9，炙甘草6，半夏6，陈皮12，生姜2片，大枣2枚切开——香砂六君子汤原方
北柴胡9，薄荷6，当归9，生白芍9——合白术、茯苓、甘草、生姜，即为逍遥散原方
+肉苁蓉15，生鸡内金6，生麦芽6，佛手6，丝瓜络63剂
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医嘱：
睡前淡盐水送服北京同仁堂生产的桂附地黄丸（肉桂、附子、熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻）一次的量。
解析
处方思路还是非常简单的：
脾胃不足、消化力减退，用香砂六君子汤健脾胃：老人新冠后全无食欲、倦怠乏力，一张小方子两剂治愈医案此方很常用，如以上医案便是。
逍遥散疏通肝胆经的气机郁结，消解口苦、肋胀、舌头荷叶边。古人治疗反酸等病，对肝脏看得很重，调肝即可抑酸。此症候本就多在情绪不佳、忧愁思虑过多的的患者身上出现。中医很多调肝木的治法，在西医看来就是安抚神经系统，西医都知道消化系统受情绪影响最大，所以疏肝治胃病，这是很正常的治法。
生鸡内金、生麦芽都是健胃助消化的，消化快了之后，胃中食物下行甚速，自然不容易反酸：老胃病反酸烧心、嗳气酸腐、口干舌燥：疏通三焦、蒸化津液疗效极佳以上医案中就讲过这一问题。另外，麦芽也是可以调肝的：【升陷汤专题】经方思维讲透张锡纯升陷五方证打开以上文章，看张锡纯对培脾舒肝汤的讲解。
佛手就不用说了，给柴胡搭把手的，疏肝常见药物。
丝瓜络以络通络：宫颈癌术后月经淋漓不止多年、伴卵巢囊肿、多年求医：服中药改变命运肋部鼓出肉球、按之胀痛，上身出汗极多、衣服湿透，耳后胀痛、头重脚轻：经方三剂效、八剂愈90岁老人慢阻肺、心力衰竭、冠心病，发烧38.4℃、胸闷喘息、下肢水肿：中医力挽狂澜以上医案中与丝瓜络相关。
肉苁蓉与桂附地黄丸中成药照顾肾阳不足的病机，则腰无力、怕冷可以改善。对于肾精不足+便秘的患者，肉苁蓉是最合适的。
2024.8.5
一剂之后的反馈
昨天七点吃了一半煎的药，胃里很舒服，九点半淡盐水送服一丸桂附地黄丸，十点睡觉的,十二点多醒了一次，两点左右又醒了一次，还是胃热返酸，出汗明显，有上火的症状，牙根牙龈发胀，做梦都是着急的梦，睡的不好。
今天早上喝的另外半付煎的药，胃也挺舒服，中午食欲比平时略好。
我以前吃有桂附的药也是有热症，吃归芍地黄丸没有。
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思考
服中药之后胃部很舒服、食欲增加，可见调节肝脾的效果是很好的。
服用桂附地黄丸之后“上火”，应该是因为肝胆气机不畅。肝木不够条达的患者，三焦网膜就得不到疏通。温阳药物本可以振作身体机能，阳气充足而阳气运行的通道不畅（正如车子多了而道路还是那么窄），就会郁结堵塞得厉害，进而郁而化火。必须把肝气调通了，三焦网膜整通畅。
这里的“上火”与熟地的泥滞无关，毕竟患者服用归芍地黄丸是没事的。请大家翻开《圆运动的古中医学》这本书，书中对归芍地黄丸用的很广泛，润木调气大有殊功。
处理
桂附地黄丸换成归芍地黄丸，然后把剩下两剂吃完。
2024.8.8
反馈
南极老师，三天的药吃完了，感觉白天胃舒服些，食欲有比以前好，夜晚胃酸还在，昨天夜里酸了一次，在两点左右。
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辨证
总体效果还是不错的，但是还不够满意。因为只是让胃舒服了、食欲增加，但是没有把反酸治好，说明木乘土还没搞定。
反酸的时间恰好也是胆经运行的时间，说明肝胆木气还是有点不平和。
我思考了一下，健脾胃调肝气的大法没错，但是还得再选一个针对性更强的处方。
这时候，我忽然想起叶天士最擅长治疗此症候，有专门一个篇章讲“木乘土”，于是仿叶天士制肝安胃法立方，把柴胡法换成乌梅法。
处方
仿叶天士制肝安胃法
清半夏9，人参9，干姜6，花椒3，黄连3，川楝子6，茯苓9，乌梅9，生白芍9，焦三仙各63剂
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医嘱：
睡前淡盐水送服北京同仁堂生产的归芍地黄丸（当归、白芍、熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻）一次的量。
解析
此方参考了乌梅丸与半夏泻心汤的组合，不仅开心下之痞闷，更可平肝以解除吞酸。
2024.8.12
反馈
三剂吃完，反馈胃酸缓解了很多。
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处方
效不更方，守方7剂。
2024.8.23
反馈
效果非常好，吃完之后基本痊愈。
朋友感谢我，而我要感谢伟大的叶天士！
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处方
守方14剂，隔天一剂，即14剂吃28天。用拉长服药时间的办法进行巩固。
南极按
《叶方发微》真乃好书，对于叶天士制肝安胃法的解析，我就直接摘抄原书了：
《叶方发微·上卷·叶氏方药类编·治肝二十二法》
俞越真
制肝安胃法（《临证指南医案·木乘土门·朱案》）
【主治】肝乘于胃，其气冲逆。呕吐不食，或吞酸，痞胀，眩晕，不食，胃痛，头巅痛，吐蛔，脉左弦右弱等。
【处方】人参9g，白茯苓9g，乌梅9g，白芍9g，黄连3g，川楝子6g，淡干姜6g，川椒3g，清半夏9g。
【加减】脉右坚有力，体不虚者，去人参、茯苓；吐酸水、脘痛者，加吴萸；脉微细，阳伤者，去黄连、川楝子，加淡附片；泄泻者，去黄连、川楝子、川椒，加白术、木瓜、荷叶、甘草。
【体会】《内经》称“阳明为阖”，阖则无可乘之隙。若阳明之虚，空洞若谷而不阖，则厥阴风木得以乘之，使胃失降下之性、消化之职，则呕吐、不食、疼痛等病皆作。方中人参、茯苓补其胃，乌梅、白芍制其肝；肝寄相火，黄连、川楝子之苦以降火，得姜椒之辛热，成苦与辛合，能降能通，再入半夏以止呕吐。凡肝乘其胃与肝强胃弱所引起诸病，以此法加减，皆可立效。叶氏论乌梅，有云：“梅占先春，花发最早，得少阳生气，非酸敛之收药，得连、楝苦寒，《内经》所谓酸苦泄热也。”余每用于病后不食而兼有热象者恒效。
此方为半夏泻心汤与乌梅丸之法的化裁变通，其中构思非常巧妙，值得深思！
乌梅、白芍、川楝子、花椒放一起，又酸又苦、又寒又热，虽然味道难吃，但是对肝胆经的针对性非常强。
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警告：
文中涉及所有的思路与方剂都是为中医同仁学习参考之用，非专业人士请勿私自试药，否则后果自负！
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